ग्राम पंचायत विकास एवं नीड असेसमेंट ऑडिट फॉर्म

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फील्ड सर्वे पोर्टल

0. सर्वेकर्ता (Reporter / Field Executive) का विवरण

रिपोर्टर / सर्वेकर्ता का पूरा नाम *

रिपोर्टर ID (यदि उपलब्ध हो)

मोबाइल / व्हाट्सएप नंबर *

सर्वे की तारीख *

भाग 1: पंचायत की बुनियादी और प्रशासनिक जानकारी

राज्य (State) *

जिला (District) *

तहसील (Tehsil) *

पंचायत समिति / ब्लॉक (Panchayat Samiti) *

ग्राम पंचायत (Gram Panchayat) *

गाँव / राजस्व ग्राम का नाम (Village Name) *

पंचायत के अंतर्गत कुल राजस्व गाँव / ढाणी

कुल जनसंख्या (अनुमानित)

कुल परिवार (Households)

सरपंच का नाम व मोबाइल नंबर *

ग्राम विकास अधिकारी (VDO) का नाम व नंबर

पटवारी का नाम व नंबर

ई-मित्र / CSC संचालक का नाम व नंबर

क्या पंचायत के पास खाली चारागाह/सरकारी भूमि है?

नजदीकी नेशनल / स्टेट हाईवे का विवरण

भाग 2: बुनियादी ढांचा और नागरिक सुविधाएं

जल जीवन मिशन (हर घर नल) की स्थिति

पारंपरिक जल स्रोत (तालाब/बावड़ी) जीर्णोद्धार जरूरत

सड़क एवं गलियों (CC रोड / इंटरलॉकिंग) की स्थिति

घरेलू बिजली एवं स्ट्रीट लाइट की स्थिति

क्या पंचायत भवन / स्कूल में सोलर रूफटॉप लगा है?

स्वच्छता, नाली व कचरा संग्रहण की स्थिति

भाग 3: शिक्षा, स्वास्थ्य और सामाजिक सुरक्षा (CSR Focus)

सरकारी स्कूलों की संख्या (प्राथमिक / उच्च / माध्यमिक)

स्कूल भवन की मुख्य आवश्यकताएं (CSR प्रोजेक्ट हेतु)

आंगनवाड़ी केंद्रों की संख्या व स्थिति

स्वास्थ्य केंद्र (Sub-Center / PHC) व स्टाफ की स्थिति

गाँव की सबसे बड़ी 3 समस्याएं (प्राथमिकता के आधार पर) *

भाग 4: आजीविका, पर्यटन और विशेष प्रोजेक्ट संभावनाएं

गाँव का मुख्य व्यवसाय

युवाओं को किस स्किल ट्रेनिंग या बिजनेस लोन की जरूरत है?

रिटायर्ड व अनुभवी नागरिक (Retired Bharat Network हेतु)

विशेष व्यावसायिक अवसर (जो लागू हों उन पर टिक करें):

हेरिटेज / किला / हवेली पर्यटन
फिल्म शूटिंग लोकेशन संभावना
हेलीपैड निर्माण हेतु समतल भूमि
हाईवे पर आवारा पशु समस्या (सड़क मित्र)

विशेष अवसर का विस्तृत विवरण (यदि ऊपर कोई चुना है)

भाग 5: मीडिया एवं विजुअल साक्ष्य (MOKAJI TV Proof)

पंचायत भवन के बाहर सेल्फी / समस्या की फोटो अपलोड करें

9:16 वीडियो बाइट लिंक (Google Drive / WhatsApp / YouTube)

Edition

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